健診予約フォーム

■健診をお申込みされる方は「個人情報保護方針」のご同意をいただきました上で、下記をご記入し送信してください。

※ご注意事項※
・本日より1週間以内に受診をご希望の方は、お電話にて当センター(0977-23-2279)までご連絡ください。
・後程折り返しご連絡致しますので、電話番号/メールアドレスはお間違えないようご注意ください。
・受診可能日はこちらを参照してください。
・携帯電話/スマートフォンからのご予約の場合で迷惑メール設定でドメイン拒否設定を行っている場合は、
 ドメイン[@beppu-med.or.jp]からのメールが届くように、メール設定の変更を行ってください。
 設定の変更方法等は各携帯電話のメーカー/通信会社などへご確認ください。
・連絡方法で”メール”を選択され、メールアドレス欄にご入力のメールアドレスでご連絡が取れない場合は、
 お電話にてご連絡させて頂きますので、ご了承ください。

■入力内容をご確認ください。







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