健診予約フォーム

お電話でのご予約も承っております。お電話でご予約の際はこちら（ 0977-23-2279 ）までご連絡ください。
企業様のお申込みの方は、こちらよりお申込みください。

■健診をお申込みされる方は「個人情報保護方針」のご同意をいただきました上で、下記をご記入し送信してください。

※ご注意事項※
●本日より1週間以内に受診をご希望の方は、お電話にて当センター(0977-23-2279)までご連絡ください。
●後程折り返しご連絡致しますので、電話番号/メールアドレスはお間違えないようご注意ください。
●受診日はこちらの健診営業日を参照の上、ご指定ください。
●携帯電話/スマートフォンからのご予約の場合で迷惑メール設定でドメイン拒否設定を行っている場合は、ドメイン[@beppu-med.or.jp]からのメールが届くように、メール設定の変更を行ってください。
設定の変更方法等は各携帯電話のメーカー/通信会社などへご確認ください。
●連絡方法で”メール”を選択され、メールアドレス欄にご入力のメールアドレスでご連絡が取れない場合は、お電話にてご連絡させて頂きますので、予めご了承ください。

お名前 (必須)

ふりがな (必須)

生年月日 (必須)

性別 (必須)
男性女性

電話番号 (必須)

メールアドレス (必須)

連絡方法 (必須)　※当センターから受診者様へご連絡する際の、ご希望の連絡方法を選択してください。
電話メール

ご希望の健診コース（必須）
特定健診（別府市がん検診）一般・雇用時健診生活習慣病予防健診定期・事業所健診人間ドックその他

ご希望の受診日

ご希望の受診時間帯
---08時30分09時00分09時30分10時00分10時30分

お問い合わせ